Курсовая работа: Организация и осуществление обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан
Обязательное медицинское страхование сегодня кажется данностью: все россияне уверены, что если с ними что-то случится, помощь им точно окажут. Однако в последнее время всё чаще звучат предложения о реформировании системы ОМС. Впервые претензии к системе ОМС прозвучали в мае 2025 года: тогда профессор Финансового университета при Правительстве РФ Александр Сафонов обратил внимание на то, что неработающие, в том числе «богатые бездельники», не платят взносы в различные фонды, в том числе ОМС, однако помощь от этих фондов получают наравне с работающими россиянами. Чтобы устранить эту несправедливость, он предложил таким людям уплачивать взносы в систему ОМС и ввести для них подоходный налог в случае, если законное происхождение средств, на которые они живут, не подтверждено.
Тогда опрошенные эксперты в целом называют идею популистской с точки зрения закона. Однако со временем эта тема получила продолжение: в середине сентября на неё указал мэр Москвы С. Собянин, выступая на Московском финансовом форуме. По его словам, столица платит в фонд ОМС около 180 млрд. рублей за неработающее население, регионы – около 1 трлн. рублей, и если на пенсионеров, инвалидов, мам в декрете, студентов и другие льготные категории такие траты оправданы, то платить за «лоботрясов», по его мнению, чересчур. К тому же это, по словам Собянина, создаёт проблемы на рынке труда, так как у неработающих нет стимула.
– Пенсионер, который прошёл трудовую, ему обеспечено. Простите, лоботряс, который ничего не делает и работать не хочет, – мы ему тоже гарантируем, причём даже не спрашивая его, – не пишет заявление, ничего. Сотни миллиардов просто нате вам, мотивируя его не работать, а потом ещё пенсию ему выплати, – возмущался мэр столицы[9].
Недавно тема вышла на по-настоящему федеральный уровень: о несправедливости текущей системы ОМС высказалась глава Совета Федерации В. Матвиенко. На парламентских слушаниях она озвучила идею о том, чтобы неработающие, исключая пенсионеров, детей, инвалидов и другие льготные категории, платили в фонд ОМС 45 тыс. рублей в год – средний размер платы работодателей по стране.
– Когда молодые, здоровые, работоспособного возраста нигде не работают. Это теневая занятость либо просто не хотят работать. Тогда вопрос – а за счёт каких источников доходов они живут? Получается, что те люди, которые честно работают, они содержат оказание медицинской помощи огромному количеству трудоспособных неработающих граждан. Но это же несправедливо, это неправильно, – указала глава Совфеда. Она предложила профильному комитету Совфеда по соцполитике проработать её идею, однако позже уточнила, что никаких непродуманных решений в ущерб населению приниматься не будет – ответить, необходима ли такая мера, должно общество.
ОМС кажется одной из наиболее устойчивых и привычных систем в сфере здравоохранения, однако тема её реформирования стала обсуждаться с подозрительной частотой.
Рассмотрим подробнее почему обсуждают реформу ОМС. Российская модель медицинского страхования имеет безусловное преимущество перед подобными системами в других странах, рассказала 78.ru врач акушер-гинеколог, младший научный сотрудник ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Отта» А. Белевич.
– Система ОМС в России построена так, что все граждане имеют доступ к базовой и экстренной медицинской помощи независимо от социального статуса или уровня дохода. В отличие от некоторых стран, например США, где отсутствие страховки может означать отказ от жизненно необходимого лечения, в России любая экстренная операция или сложное вмешательство оказывается бесплатно для пациента за счёт средств бюджета ОМС, – отметила эксперт.
Однако именно это обстоятельство в итоге и порождает дискуссии, признала она. Причина прежде всего в финансировании: взносы в фонд ОМС уплачивает работодатель в виде налоговых отчислений тех, кто у него официально трудоустроен. Но пользуются системой здравоохранения и страхования не только работающие.
– Пользоваться ею могут и те, кто не делает взносов, например, граждане с «теневыми» доходами или те, кто официально нигде не работает, но при этом получает помощь наравне со всеми. В обществе это часто воспринимается как несправедливость, и потому тема пересмотра порядка финансирования для отдельных категорий граждан регулярно возвращается в повестку, – пояснила А. Белевич.
Сегодня эта тема приобрела особую актуальность в первую очередь из-за увеличившейся экономической нагрузки на бюджетную систему, отметила в беседе с 78.ru доцент кафедры менеджмента Президентской академии в Санкт-Петербурге Л. Рыжих. Также есть и другие проблемы – к примеру, несоответствие данных различных ведомств[9].
– Например, ФФОМС ведёт персонифицированный учёт застрахованных лиц, в то время как СФР (Социальный фонд России) основывается на информации о работающих гражданах. Несовпадение сведений вызывает сложности в определении актуальной численности застрахованных неработающих граждан. Высокие расходы на ОМС для неработающих приводят к недостаточности средств на финансирование других направлений системы здравоохранения, – объяснила эксперт.
В итоге, с учётом сложностей с распределением финансирования и нагрузки на бюджет, действительно в полный рост встаёт вопрос социальной справедливости: за неработающих платят те, кто честно трудится, а услуги они получают одинаковые. Можно сказать, что назрела необходимость оптимизации распределения финансовой нагрузки, констатировала Л. Рыжих – этим и объясняется пристальное внимание к ОМС в последнее время.
У системы ОМС в России, при всех её плюсах, есть большое количество проблем, подтверждают эксперты.
– Ключевая из них – ограниченность перечня услуг. По каждому заболеванию существует утверждённый стандарт: врач не может назначить меньше необходимого, но и больше – тоже нельзя. Кроме того, из фонда ОМС формируется и зарплата медицинских работников, что вызывает вопросы о её достаточности. Особенно заметна диспропорция: врачи, выполняющие высокотехнологичные операции, получают достойное вознаграждение, а врачи поликлинического звена – значительно меньше, – констатировала А. Белевич.
Л. Рыжих среди проблем ОМС выделила различия между регионами – это отражается и в неравномерности финансирования, и в существенном различии стоимости услуг в разных субъектах. Есть также и проблемы с контролем деятельности медучреждений и несовершенством нормативно-правовой базы.
Кроме того, по ОМС не всегда и не везде можно получить все услуги и, главное, на высоком уровне качества, да ещё и для всех категорий населения. Не секрет, что большинство россиян, к примеру, предпочитают лечить зубы в частных клиниках, поскольку ОМС не компенсирует большую часть затрат при этом лечении – проще обратиться к «частникам», а не разбираться, что входит, а что не входит в ОМС при обращении в государственные клиники. Эту проблему часто решают с помощью ДМС – добровольного медицинского страхования, которое приобретает сам человек или предоставляет работодатель как социальный бонус. Такая услуга популярна и востребована, обратила внимание Л. Рыжих.
– Основные индикаторы популярности – рост объёма рынка ДМС, покрытие среди крупных компаний (банки, фармацевтика, нефтегазовый сектор, IT-сфера), очень высокая доля корпоративных полисов, – констатировала эксперт.
Действительно, для многих россиян сегодня при поиске работы ДМС, оплачиваемое работодателем, становится существенным плюсом и причиной выбора конкретной компании. Однако пакеты ДМС могут быть разными, от стандартных поликлинических услуг до специализированных программ, и они, так же как и ОМС, могут покрывать далеко не все медицинские услуги. Есть у системы ДМС и другие проблемы, которые частично перекликаются, а частично – дополняют проблемы ОМС.
Прежде всего к проблемам ДМС можно отнести высокую стоимость, указывают эксперты. Цены на добровольное страхование зачастую «кусаются» и со временем только растут, при этом качество услуг не всегда однородно, покрытие страховки – ограничено, а отсутствие полноценного законодательства и вовсе создаёт вокруг ДМС правовую неопределённость, отметила Л. Рыжих. Неудивительно, что на ДМС в последнее время участились жалобы от россиян.
– В последние годы всё чаще звучит недовольство тем, что ДМС по качеству и скорости обслуживания всё меньше отличается от ОМС. Это связано с высокой нагрузкой на медицинские учреждения: платная страховка не всегда гарантирует быстрое попадание к врачу, а цены на ДМС растут, – указала эксперт А. Белевич.
Эксперт Л. Рыжих подтвердила, что тенденция сближения качества ОМС и ДМС действительно есть. Её наиболее явные признаки – стандартизация протоколов лечения и сокращение спектра уникальных услуг. Кроме того, страховщики в современной нестабильной экономической ситуации стараются оптимизировать расходы, а компании, выдающие полисы ДМС, на этом фоне стараются сократить свои затраты через ограничение покрытия или повышение платежей по франшизе.
-Таким образом, среди основных причин здесь можно назвать экономическую оптимизацию, соблюдение регуляторных требований со стороны государства (усиление контроля за качеством медицинской помощи способствует тому, что частные клиники и страховщики приводят свою деятельность к единым стандартам), расширение охвата ОМС (рост перечня услуг, финансируемых за счёт обязательного страхования), высокая конкуренция на рынке медицинского страхования (в поисках баланса между ценой полиса и качеством услуг страховщики унифицируют пакеты ДМС с базовыми возможностями ОМС), ограниченность ресурсов частных клиник (дефицит квалифицированных кадров и нехватка современного оборудования приводят к снижению уникальности сервиса), -подытожила эксперт.
Интересно, что всё больше частных клиник становятся участниками ОМС, а не ДМС – это обеспечивает стабильный и надёжный, хотя и не такой большой доход, как и любые государственные выплаты. Сегодня, когда страховщики находятся в условиях финансовой нестабильности и под влиянием рыночных рисков, это становится приоритетом. А с другой стороны, в итоге медицинские услуги стандартизируются, и у ДМС появляется при сравнении с ОМС не так много выгод, как раньше. В итоге ДМС постепенно начинает дублировать ОМС, а не дополнять его, как было задумано изначально.
Реформирование ОМС давно назрело, потому эта тема постоянно поднимается и в СМИ, и в органах власти. Так, недавно в Госдуму вносили законопроект о том, чтобы дать право руководителям регионов передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. Он не прошёл общественное обсуждение: участники подавляющим большинством, 1,3 тыс. против 12, не поддержали его принятие. Тем не менее тенденции налицо – о реформировании ОМС задумываются уже всерьёз. К примеру, много говорят о дифференциации тарифов в системе ОМС. На разных уровнях она уже применяется, указала Л. Рыжих – это коэффициенты на федеральном уровне и поправочные коэффициенты на территориальном. Дальнейшее развитие дифференциации теоретически могло бы снизить нагрузку на систему и учесть реальный вклад россиян, согласилась эксперт А. Белевич.
– В перспективе система должна совершенствоваться и быть дополнена за счёт учёта определённых факторов. Например, это может быть сложность заболевания, которая требует разного уровня затрат на лечение. Также признаком дифференциации может быть профиль и уровень медицинского учреждения, что также предполагает разную обеспеченность таких организаций ресурсами. Кроме того, в систему дифференциации следует включить такой признак, как территориальные и демографические особенности региона (климатические условия, специфика заболеваемости в регионе и т. п.), – предложила Л. Рыжих.
Направление реформ ОМС напрямую зависит от описанных выше проблем этой системы. Требуется увеличение государственного финансирования здравоохранения, формирование единых стандартов и критериев оказания медицинской помощи и её тарификации, активное внедрение цифровизации, усиление контроля за оказанием услуг. При этом необходимо учитывать различные точки зрения и интересы, в том числе страховых компаний и медицинских организаций, указала Л. Рыжих.
-Оптимизация взаимодействия между Министерством здравоохранения, ФОМС, ФНС и региональными органами власти является важным направлением дальнейшего развития системы. При этом, принимая во внимание ограничения бюджетных возможностей, особое значение приобретает поиск эффективных решений для оптимального распределения и использования финансовых ресурсов. Необходимо, чтобы все стремления подчинялись достижению ключевой цели – обеспечение баланса между финансовыми возможностями государства и качеством медицинской помощи для всех категорий граждан, – отметила эксперт.
В идеале все реформы должны привести к формированию устойчивой, прозрачной и эффективной системы здравоохранения, в которой оптимально сочетаются государственное и частное финансирование, а ДМС не заменяет, а дополняет ОМС. Но главное – не повторить американскую модель, где доступ к лечению полностью зависит от вида страховки, предупредила эксперт А. Белевич. Подход России основан на том, что помощь оказывается всем, и это ценно сохранять.
– Реформирование ОМС и ДМС обсуждается постоянно. Предпосылки к этому есть: рост расходов на здравоохранение, запрос общества на справедливость распределения средств, а также кадровые проблемы в медицине. Но каким будет реальное реформирование и когда оно произойдёт – зависит от политических решений и экономических возможностей государства. Пока же ключевая задача – сохранить баланс: доступность помощи для всех граждан и устойчивость самой системы страхования, – отметила эксперт А. Белевич.
ОМС – это огромная и сложная система, и её реформирование в любом случае процесс небыстрый и недешёвый. Текущие предложения и идеи можно назвать «пробными камнями», с помощью которых власть проверяет реакцию и общества, и экспертов, выявляет проблемные места. Но даже когда решение о реформировании будет принято, работа в этом направлении будет идти поэтапно и займёт не один год – эксперт Л. Рыжих в среднем прогнозирует на неё 5–7 лет[9].
Таковы основные проблемы и необходимость реформирования системы ОМС в России. Для того, чтобы подробнее описать текущую ситуацию и перспективные направления развития организации обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан, перейдем к следующей главе курсовой работы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. от 28.11.2025 N 430-ФЗ);
2.Закон Республики Татарстан от 28.11.2024 №88-ЗРТ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов»;
3.Постановление КМ РТ от 30.12.2023 №1757 «Об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (ред. от 29.06.2024);
4.Роик, В. Д. Медицинское страхование. Страхование от несчастных случаев на производстве и временной утраты трудоспособности : учебник для вузов / В. Д. Роик. – 3-е изд., испр. и доп. – Москва : Издательство Юрайт, 2025. – 317 с.
5.Цыганова, О.А. Медицинское страхование: Учебное пособие. Гриф МО РФ / О.А. Цыганова. – М.: ИНФРА-М, 2025 г., с.176.
6.Бюджет фонда ОМС Татарстана на 2026 год запланирован в размере 100,1 млрд. рублей [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.kommersant.ru/doc/8161060;
7.Баланин: искусственный интеллект стал важной частью системы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://ria.ru/20250827/balanin-2037899298.html;
8.Глава ФФОМС Илья Баланин – о том, может ли ИИ заменить врача и когда у каждого россиянина появится личный медицинский профиль [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://rg.ru/2025/05/22/drug-vracha.html;
9.Заплатят все: какой будет и чем обернётся для россиян реформа системы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://dzen.ru/a/aOZPD-LtMxAiPFAq;
10.Искусственный интеллект в медицине: как развивается система ОМС в 2025 году [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://dzen.ru/a/aDrabGgYIDFEmv33;
11.Испытательный полигон: Татарстан может стать первым регионом, где проведут реформу ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://dzen.ru/a/aO4ROaNCZnqRRQ_j;
12.Мессенджер «Max». Официальный сайт[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://max.ru/;
13.Обязательное медицинское страхование: модель татарстана[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.insur-info.ru/press/90643/
14.Показатели деятельности ТФОМС Республики Татарстан [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.fomsrt.ru/about/performance/index.php?ELEMENT_ID=4762
15.Система ОМС в РФ[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/
16.Счетная палата проанализировала российскую систему ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://ach.gov.ru/checks/13709;
17.Страховые компании в Татарстане[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.tatar-inform.ru/references/structure/list/straxovaya-medicina;
18.Справка об итогах деятельности системы здравоохранения Республики Татарстан в 2024 году [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://minzdrav.tatarstan.ru/file/minzdrav/File/справка%20к%20коллегии.pdf
19.Татарстан может стать пилотным регионом для реформы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://dzen.ru/a/aO1ppKNCZnqRMdjw;
20.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Официальный сайт[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.fomsrt.ru/;
21.ФОМС запустил официальный канал в национальном мессенджере Max https://ria.ru/20251119/foms-2055920570.html;
22.Электронные сервисы для здоровья и долголетия: как развитие цифровых технологий в ОМС поможет продлить жизнь россиянам [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.kp.ru/daily/27735/5162642/
Приложение А.Апробация новой модели медицинского страхования, которая объединит обязательное и добровольное страхование с акцентом на профилактику заболеваний в Республике Татарстан
