Обязательное медицинское страхование (ОМС) в России – это государственная система, которая обеспечивает гражданам право на бесплатную медицинскую помощь. Регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. от 28.11.2025 N 430-ФЗ)[1]. Право на ОМС имеют: все граждане РФ (в том числе новорождённые); иностранцы и лица без гражданства, проживающие в России на законных основаниях (имеющие разрешение на временное или постоянное проживание); работники государственных и частных организаций – если взносы на ОМС платятся работодателем.
В системе обязательного медицинского страхования есть несколько элементов: государство, территориальные фонды, страховые компании, медицинские организации, таблица 1.1.1.
Таблица 1.1.1-Элементы системы обязательного медицинского страхования
| № п/п | Элементы | Описание функций |
| 1 | Государство | Устанавливает правила, формирует федеральную и территориальные программы, контролирует качество услуг. |
| 2 | Территориальные фонды | Аккумулируют средства, распределяют их между страховыми компаниями и медицинскими организациями в регионах. |
| 3 | Страховые компании | Выступают в качестве посредников между пациентами, медицинскими учреждениями и государством. |
| 4 | Медицинские организации | Предоставляют пациентам услуги, которые и оплачиваются по ОМС. |
Система ОМС в России работает следующим образом: гражданин, у которого оформлен полис ОМС, обращается к врачу; медицинская организация оказывает услугу и фиксирует её в системе; страховая компания проверяет услугу и оплачивает её из средств фонда. ОМС распространяется только на территорию России, поэтому любые услуги за рубежом оплачиваются отдельно.
Полис ОМС- это документ, который подтверждает право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования. Он нужен для посещения поликлиники, госпитализации, получения рецептов и обследований.
Сейчас существует три формы полиса ОМС: бумажный – традиционный формат, напоминает маленькую книжку или бланк; пластиковый полис – карточка, похожая на банковскую, более удобная и долговечная; электронный полис (e-ОМС) – виртуальная версия, доступная в мобильном приложении или на сайте страховой. Все три вида полисов обязательного медицинского страхования имеют одинаковую юридическую силу, отличаются лишь формой.
Оформить полис ОМС можно на портале «Госуслуги» (но для этого понадобится усиленная квалифицированная электронная подпись); в МФЦ; в офисе страховой компании (найти компанию, работающую в нужном регионе, можно на сайте ФОМС). Для граждан России полис ОМС действует бессрочно. Иностранцы с видом на жительство, беженцы и трудовые мигранты могут получить полис, действующий до конца календарного года, но не дольше, чем вид на жительство, срок пребывания в стране или срок трудового договора.
В настоящее время предусмотрены федеральная и территориальные программы ОМС. Федеральная программа охватывает единый набор услуг, обязательный для всех граждан России. Она определяет стандарты лечения и перечень бесплатных процедур. Территориальные программы дополняют федеральную – в зависимости от потребностей конкретного региона. Например, в них могут добавить профилактические обследования. Региональные программы, утверждённые регионами, можно получить только если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу[15].
Основные принципы обязательного медицинского страхования перечислены в статье 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 28.11.2025) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[1]. Основные принципы осуществления ОМС: обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.
По полису ОМС можно получить следующие виды медицинских услуг: первичную помощь у терапевта, педиатра, врача общей практики, а также узких специалистов в поликлинике; скорую медицинскую помощь; специализированную и высокотехнологичную помощь в стационарах и амбулаторно (по направлению); профилактические мероприятия: диспансеризацию и вакцинацию по Национальному календарю; паллиативную помощь. Рассмотрим подробнее.
1 )Первичная медико-санитарная помощь включает: консультации терапевта, педиатра, семейного врача; вакцинацию; диспансеризацию взрослых и детей; профилактические осмотры; подготовку к беременности и родам; дородовой и послеродовой патронаж. Услуги оказывают в условиях поликлиники, на дому (по показаниям) и в условиях дневного стационара, если пациент не требует постоянного наблюдения и интенсивной терапии.
2)Скорая медицинская помощь -оказывается в экстренной или неотложной форме при заболеваниях, травмах, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного вмешательства врачей. Может проводиться вне медицинской организации, в амбулатории или стационаре. Для вызова скорой помощи достаточно полиса ОМС, хотя даже при его отсутствии пациенту всё равно помогут – документ нужен для дальнейшего бесплатного обслуживания в стационаре.
3)Специализированная медицинская помощь -оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами. Включает: профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий; медицинскую реабилитацию. Перечень специализированных услуг в рамках ОМС устанавливает Министерство здравоохранения. Оно также ежегодно утверждает квоты – количество пациентов, которое могут принять государственные и муниципальные учреждения.
4)Высокотехнологичная медицинская помощь включает применение новых сложных и уникальных методов лечения, а также ресурсоёмких методов лечения с научно доказанной эффективностью. В том числе в рамках высокотехнологичной помощи могут применяться клеточные технологии, роботизированная техника, информационные технологии, методы генной инженерии. Главное условие: медицинские показания, которые определяет лечащий врач. Получить высокотехнологичную помощь можно в профильной медицинской организации регионального или федерального уровня, включённой в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и имеющей лицензию на оказание высокотехнологичной помощи.
5)Паллиативная медицинская помощь также входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Её оказывают пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями. Основными особенностями паллиативной помощи по ОМС являются: в зависимости от состояния больного, её получают в амбулаторных или стационарных условиях; в услуги может входить регулярный выезд врача на дом; в рамках государственной программы можно получить уход на дому, оборудование, лекарства, консультации с психологами для членов семьи больного.
Чтобы получить паллиативную помощь, необходимо: получить направление от врачебной комиссии медицинской организации, в которой наблюдается больной; взрослые со злокачественными новообразованиями могут получить заключение от врача-онколога; пройти медико-социальную экспертизу для установления инвалидности; обратиться в паллиативную службу: это может быть стационар (хоспис, паллиативное отделение) или кабинет паллиативной медицинской помощи. Заболевания, при которых оказывают паллиативную помощь: нарушения мозгового кровообращения, тяжёлые травмы, дегенеративные заболевания нервной системы, деменция, болезнь Альцгеймера, инфекционные заболевания (СПИД и другие) на терминальной стадии и другие[15].
В основе системы ОМС лежит принцип солидарного финансирования: работодатели отчисляют страховые взносы за работающих граждан, а за неработающих (детей, пенсионеров, безработных) платит государство через региональные бюджеты. Эти средства аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС выступает как центральный финансовый регулятор: он устанавливает единые стандарты оказания медпомощи, распределяет средства между территориальными фондами ОМС (ТФОМС), которые действуют в каждом регионе. Однако, система обязательного медицинского страхования в России требует реформирования в связи с наличием важным проблем. Для того, чтобы подробнее рассмотреть эту часть вопроса, перейдем к следующему параграфу курсовой работы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. от 28.11.2025 N 430-ФЗ);
2.Закон Республики Татарстан от 28.11.2024 №88-ЗРТ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов»;
3.Постановление КМ РТ от 30.12.2023 №1757 «Об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (ред. от 29.06.2024);
4.Роик, В. Д. Медицинское страхование. Страхование от несчастных случаев на производстве и временной утраты трудоспособности : учебник для вузов / В. Д. Роик. – 3-е изд., испр. и доп. – Москва : Издательство Юрайт, 2025. – 317 с.
5.Цыганова, О.А. Медицинское страхование: Учебное пособие. Гриф МО РФ / О.А. Цыганова. – М.: ИНФРА-М, 2025 г., с.176.
6.Бюджет фонда ОМС Татарстана на 2026 год запланирован в размере 100,1 млрд. рублей [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.kommersant.ru/doc/8161060;
7.Баланин: искусственный интеллект стал важной частью системы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://ria.ru/20250827/balanin-2037899298.html;
8.Глава ФФОМС Илья Баланин – о том, может ли ИИ заменить врача и когда у каждого россиянина появится личный медицинский профиль [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://rg.ru/2025/05/22/drug-vracha.html;
9.Заплатят все: какой будет и чем обернётся для россиян реформа системы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://dzen.ru/a/aOZPD-LtMxAiPFAq;
10.Искусственный интеллект в медицине: как развивается система ОМС в 2025 году [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://dzen.ru/a/aDrabGgYIDFEmv33;
11.Испытательный полигон: Татарстан может стать первым регионом, где проведут реформу ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://dzen.ru/a/aO4ROaNCZnqRRQ_j;
12.Мессенджер «Max». Официальный сайт[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://max.ru/;
13.Обязательное медицинское страхование: модель татарстана[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.insur-info.ru/press/90643/
14.Показатели деятельности ТФОМС Республики Татарстан [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.fomsrt.ru/about/performance/index.php?ELEMENT_ID=4762
15.Система ОМС в РФ[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/
16.Счетная палата проанализировала российскую систему ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://ach.gov.ru/checks/13709;
17.Страховые компании в Татарстане[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.tatar-inform.ru/references/structure/list/straxovaya-medicina;
18.Справка об итогах деятельности системы здравоохранения Республики Татарстан в 2024 году [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://minzdrav.tatarstan.ru/file/minzdrav/File/справка%20к%20коллегии.pdf
19.Татарстан может стать пилотным регионом для реформы ОМС [Электронный ресурс]// Режим доступа:https://dzen.ru/a/aO1ppKNCZnqRMdjw;
20.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Официальный сайт[Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.fomsrt.ru/;
21.ФОМС запустил официальный канал в национальном мессенджере Max https://ria.ru/20251119/foms-2055920570.html;
22.Электронные сервисы для здоровья и долголетия: как развитие цифровых технологий в ОМС поможет продлить жизнь россиянам [Электронный ресурс]// Режим доступа: https://www.kp.ru/daily/27735/5162642/
