Пример заявления для получения направления по форме 057/у-04
Кому: Главному врачу (название онкодиспансера)
ИНН:_____________, ОГРН: ________________
Юридический адрес: ______________________
Заявитель: Иванов Иван Иванович
(год рождения, серия и номер паспорта, кем выдан)
Адрес регистрации:_________________________
Телефон:___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче направления по форме 057/у-04
Пациенту Иванову Ивану Ивановичу установлен диагноз______________________. копия документа прилагается.
В связи с наличием заболевания, существует необходимость определения тактики лечения, которая устанавливается консилиумом врачей согласно п.16 «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 года № 116): «Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно».
Так как онкологический диспансер (название диспансера) не имеет в своем составе отделения противоопухолевой лекарственной терапии и радиотерапии, а также отсутствует возможность осуществления онкологического консилиума, с применением телемедицинских технологий, прошу выдать направление по форме 057/у-04 для консультации и определения тактики лечения в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Согласно ч.1 статьи 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
На основании п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, части 6 статьи 21 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан», п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 N 1342н гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин; а также за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.
На основании ч.1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», отказ в оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопряженный с риском для здоровья пациента, недопустим.
В связи с вышеизложенным, прошу Вас:
1)Выдать направление по форме 057/у-04 для консультации и определения тактики лечения в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
2)О решении уведомить пациента по телефону: ______
3)В случае отказа в выдаче направления по форме 057/у-04 прошу выслать мотивированный ответ по адресу: ____________
При нарушении прав пациента в предоставлении медицинской помощи в выбранной мною медицинской организации я буду вынужден обратиться в вышестоящие государственные органы для защиты своих интересов, в частности, в Росздравнадзор и его территориальные органы, в Федеральный или территориальный фонды ОМС, Министерство здравоохранения, прокуратуру, а также обжаловать решение врачебной комиссии в судебном порядке.
Приложения:
-Копия паспорта;
-Копия выписки из карты амбулаторного больного (дата, №_________________________).
«____» __ 202___год _____/ /
Пример заявления для получения направления по форме 057/у-04
Кому: Главному врачу (название онкодиспансера)
ИНН:_____________, ОГРН: ________________
Юридический адрес: ______________________
Заявитель: Иванов Иван Иванович
(год рождения, серия и номер паспорта, кем выдан)
Адрес регистрации:_________________________
Телефон:___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче направления по форме 057/у-04
Пациенту Иванову Ивану Ивановичу установлен диагноз______________________. На основании проведенного лечения и выписки из карты амбулаторного больного медицинской компании ООО «МедикусОнко» от 01.05.2022 года, онкологом рекомендовано дальнейшее прохождение курса фотоиммунотерапии, копия документа прилагается.
В связи с наличием заболевания, существует необходимость прохождения лечения в рамках ОМС в медицинской организации ООО «МедикусОнко» или иной , которая включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и специализируется на предоставлении медицинского лечения по технологии- комплексная фотодинамическая терапия и иммунотерапия онкологического заболевания, а также иных высоких медицинских технологий.
Согласно ч.1 статьи 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
На основании п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, части 6 статьи 21 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан», п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 N 1342н гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин; а также за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.
На основании ч.1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», отказ в оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопряженный с риском для здоровья пациента, недопустим.
В связи с вышеизложенным, прошу Вас:
1) Выдать направление по форме 057/у-04 для прохождения лечения по высоким медицинским технологиям в медицинскую организацию онкологического профиля , оказывающие услуги по ОМС.
2) О решении уведомить пациента по телефону: ______________
3) В случае отказа в выдаче направления по форме 057/у-04 прошу выслать мотивированный ответ по адресу: ________
При нарушении прав пациента в предоставлении медицинской помощи в выбранной мною медицинской организации я буду вынужден обратиться в вышестоящие государственные органы для защиты своих интересов, в частности, в Росздравнадзор и его территориальные органы, в Федеральный или территориальный фонды ОМС, Министерство здравоохранения, прокуратуру, а также обжаловать решение врачебной комиссии в судебном порядке.
Приложения:
– Копия паспорта;
-Копия выписки из карты амбулаторного больного медицинского центра ООО «МедикусОнко» и рекомендации онколога от 01.05.2022 года».
«____» ___ 202___год _____/ /
Пример заявления для получения направления по форме 057/у-04
Кому: Главному врачу (название онкодиспансера)
ИНН:_____________, ОГРН: ____________
Юридический адрес: ______________________
Заявитель: Иванов Иван Иванович
(год рождения, серия и номер паспорта, кем выдан)
Адрес регистрации:_________________________
Телефон:___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче направления по форме 057/у-04
Пациенту Иванову Ивану Ивановичу инвалиду 1 группы (подтверждается копией справки серия, номер) установлен диагноз________________________________________.
На основании консультации радиотерапевта медицинской организации Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена, Иванову Ивану Ивановичу показано прохождение дальнейшего предоперативного и оперативного лечения в условиях отделения данной медицинской организации(копия заключения радиотерапевта прилагается). В связи с тяжелым течением заболевания есть нуждаемость пациента в госпитализации в рамках ОМС в МНИОИ имени П.А. Герцена для проведения ВМП.
Согласно ч.1 статьи 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В соответствии с ст.13 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
На основании п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, части 6 статьи 21 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан», п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 N 1342н гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин; а также за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.
На основании ч.1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», отказ в оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопряженный с риском для здоровья пациента, недопустим.
В связи с вышеизложенным, прошу Вас:
4) Создать и провести врачебную комиссию в отношении пациента Иванова Ивана Ивановича с целью установления необходимости в плановой госпитализации в МНИОИ имени П.А. Герцена.
5) Выдать направление по форме 057/у-04 для плановой госпитализации в МНИОИ имени П.А. Герцена
6) О решении врачебной комиссии уведомить пациента по телефону: ________
7) В случае отказа в выдаче направления по форме 057/у-04 прошу выслать мотивированный ответ по адресу: _______
При нарушении прав пациента и инвалида в предоставлении медицинской помощи в выбранной мною медицинской организации я буду вынужден обратиться в вышестоящие государственные органы для защиты своих интересов, в частности, в Росздравнадзор и его территориальные органы (в том числе территориальный орган Росздравнадзора по г. Москве и Московской области), в Федеральный или территориальный фонды ОМС, Министерство здравоохранения, прокуратуру, а также обжаловать решение врачебной комиссии в судебном порядке.
Приложения
– Копия справки об инвалидности;
– Копия заключения радиотерапевта;
«_____» _____20___г. _________/____/
