Пример заявления для получения направления по форме 057/у-04
Кому: Главному врачу (название онкодиспансера)
ИНН:_____________, ОГРН: ________________
Юридический адрес: ______________________
Заявитель: Иванов Иван Иванович
(год рождения, серия и номер паспорта, кем выдан)
Адрес регистрации:_________________________
Телефон:___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче направления по форме 057/у-04
Пациенту Иванову Ивану Ивановичу установлен диагноз______________________. копия документа прилагается.
В связи с наличием заболевания, существует необходимость определения тактики лечения, которая устанавливается консилиумом врачей согласно п.16 «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 года № 116): «Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно».
Так как онкологический диспансер (название диспансера) не имеет в своем составе отделения противоопухолевой лекарственной терапии и радиотерапии, а также отсутствует возможность осуществления онкологического консилиума, с применением телемедицинских технологий, прошу выдать направление по форме 057/у-04 для консультации и определения тактики лечения в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Согласно ч.1 статьи 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
На основании п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, части 6 статьи 21 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан», п.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 N 1342н гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин; а также за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.
На основании ч.1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», отказ в оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопряженный с риском для здоровья пациента, недопустим.
В связи с вышеизложенным, прошу Вас:
1)Выдать направление по форме 057/у-04 для консультации и определения тактики лечения в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
2)О решении уведомить пациента по телефону: ______
3)В случае отказа в выдаче направления по форме 057/у-04 прошу выслать мотивированный ответ по адресу: ____________
При нарушении прав пациента в предоставлении медицинской помощи в выбранной мною медицинской организации я буду вынужден обратиться в вышестоящие государственные органы для защиты своих интересов, в частности, в Росздравнадзор и его территориальные органы, в Федеральный или территориальный фонды ОМС, Министерство здравоохранения, прокуратуру, а также обжаловать решение врачебной комиссии в судебном порядке.
Приложения:
-Копия паспорта;
-Копия выписки из карты амбулаторного больного (дата, №_________________________).
«____» __ 202___год _____/ /
